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最近の研究に脚光:B型大動脈解離の長期的生存率に対するTEVARの影響

ソース: https://www.ctsnet.org/article/highlighting-recent-research-impact-tevar-long-term-survival-type-b-aortic-dissection

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「 The Annals of Thoracic Surgery (胸部外科年鑑)」に最近発表された研究では、下降胸部大動脈や胸腹部大動脈の解離の治療結果を遡って比較している。B型大動脈解離(TBAD)の現在の標準的な治療は、患者に潅流障害や破裂のような合併症があるかどうかによって異なる。合併症のあるTBADの患者には急性期の修復が示されるが、合併症のないTBADの一次治療は、至適薬物治療(OMT)と呼ばれる積極的な高血圧のコントロールである。合併症のないTBADの患者には、解離の修復を必要としないかもしれない患者の不要なコストや外科合併症を避けるため、解離の修復は推奨されない。このやり方の短期的な結果は素晴らしいが、無介入生存率は5年でたった63%、6年で41%と報告されている。同じように全生存率も期待外れなもので、3年で75%、5年で60~80%の範囲である。このような残念な長期的結果は、TBADに合併症がない限り解離の修復を遅らせるという判断に疑問符を突き付ける。

TBADの結果の自然歴をよりよく理解するため、ルーとその同僚は、急性TBADの患者398名の16年分のデータを見直した。合併症のある急性TBADの患者は、初期診断時に胸部大動脈の血管内修復(TEVAR)を受けたが、合併症のないTBADの患者は当初OMTを受けた。合併症のないTBADの患者は、最終的な治療戦略に基づいて、観血的な外科修復、TEVAR、OMTの継続群に分類された。著者たちは、合併症のないTBAD患者は、すべて長期的な結果がよくないことを発見した。10年後の全生存率は58.9%、無介入生存率は30.9%だった。この研究の上席著者であるブラッドリー・レシュノワー博士は、「最も驚くべき発見は、合併症のないTBAD患者の長期的結果のひどさと、合併症のあるTBAD患者の長期的結果のすばらしさでした…初期診療時にTEVARで治療された(合併症のあるTBAD)患者は、ハイリスクなコホートであるにも関わらず、10年後の生存率は84.1%でした。」

ルーとその同僚により16年間以上にわたって遡って研究されたTBADの血管内治療は、エンドグラフトのカバー範囲が左鎖骨下動脈から腹腔動脈まで日常的に拡張されるより積極的な治療戦略へと進化した。レシュノワー医師は、この治療戦略の変化は、初期の血管内修復の長期的結果の改善の観察を緩和するものではないと強調した。「私たちの研究から「学ぶべきメッセージ」は2つあります」とレシュノワー医師は語る。「1番目は、合併症のない急性TBADに対するOMTは、長期的には悪い結果を生むということ。2番目は、TBADの急性期にTEVARで治療された患者は、OMT限定で治療されTEVARが遅れた患者に比べると、長期的な生存率が改善されたということです。(私たちの)研究や他の研究結果に基づくと、合併症のないTBADの管理は、将来より積極的なものになり、大多数の患者で、血管内治療がOMTに取って代わるものになるでしょう。」

この研究は、近年のTBAD治療の試験から得られた知見を補うものである。ADSORB試験は、OMTとTEVARの1年後の死亡率に差を見出せなかったが、ルーとその同僚のデータは、より長い追跡期間だと、初期のTEVARの方が長期的な生存率が改善されることを示唆している。INSTEAD試験は、慢性TBADの結果がOMTよりTEVARの方がよいことを実証し、著者たちの研究は、急性期のTEVAR介入は慢性期のTEVAR介入にくらべてTBADの結果がよいことを示唆することにより、このような発見を補足している。著者たちはこの分野の研究を続けており、注目の対象を、OMTが失敗し易い場合やTBADの大動脈拡張を示しやすい主亀裂の特性を判定するのに役立つ可能性のある、予測因子に移している。そのような予測因子は、積極的な治療戦略の対象が、そこから最も恩恵を受ける患者であることを確実にするために、重要な検討対象になるだろう。

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腹部大動脈瘤の血管内修復後の長期的な結果:最初の10年

ソース: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16926569

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目的:
腹部大動脈瘤の血管内修復(EVER)の適切な役割は、長期的な結果の不確実性から、依然として議論の的になっている。著者たちはEVARの経験を12カ月分見直して、長期的な結果を記録した。

方法:
1994年1月7日~2005年12月31日の期間に、873名の患者にEVERを実施し、異なる10種類のステントグラフト装置が利用された。調査対象となった主な結果としては、手術中死亡率、動脈瘤破裂、動脈瘤関連の死亡率、open surgical conversion、長期生存率がある。また、エンドリーク、移動、動脈瘤の拡大、グラフト開存の発生も判定された。最後に、再介入の必要性とそのような二次処置の成功も評価された。分析には、カプラン=マイヤー法や多変量解析法が利用された。

結果:
患者の平均年齢は75.7歳(49歳~99歳)だった。81.4%が男性だった。平均追跡期間は27カ月だった。患者の39.3%には2つ以上の併存疾患があり、19.5%は開腹修復術には適さないと分類されていた。包括解析(ITT)ベースでは、デバイス展開の成功率は99.3%だった。30日死亡率は1.8%だった。カプラン・マイヤー分析によれば、腹部大動脈瘤の破裂を回避できた率は、5年後で97.6%、9年後で94%だった。後発の腹部大動脈瘤の破裂も有意なリスク因子としては、性別が女性であること(オッズ比=6.0、P=0.004)とデバイス関連のエンドリーク(オッズ比=16.06、P=0.009)がある。動脈瘤関連の死亡は、96.1%の患者で回避され、最も重要な予測因子としては、再介入の必要性(オッズ比=5.7、P=0.006)、動脈瘤疾患の家族歴(オッズ比=9.5、P=0.075)、腎不全(オッズ比=7.1、P=0.003)がある。再介入の必要だった患者は87名(10%)であり、そのような処置の92%はカテーテル・ベースであり、その成功率は84%だった。再介入の有意な予測因子としては、第一世代デバイスの使用(オッズ比=1.2、P<0.01)および後期発症のエンドリーク(オッズ比=64、P<0.001)があった。開腹修復術への転換の累積回避率は、5~9年で93.3%であり、その最も重要な予測因子は、事前の再介入の必要性(オッズ比=16.7、P=0.001)だった。累積生存率は、5年間で52%だった。

結論:
現代のデバイスを利用したEVARは、腹部大動脈瘤の破裂や大動脈瘤関連の死を防ぐための、安全で効果的で耐久性のある方法である。腹部大動脈瘤の適切な解剖学的構造を前提とすれば、このようなデータは、EVARを多様な患者に幅広く適用することを正当化している。

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胸部大動脈瘤の治療のための、胸部大動脈の血管内修復(TEVAR)と観血的手術の長期的な比較

ソース: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022522312005892

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目的
胸部大動脈の血管内修復(TEVAR)は、胸部大動脈のさまざまな疾病の治療として広く確立されているが、その利用を支持する長期的データは限られていた。著者たちは、胸部大動脈瘤に対する、商用利用可能なステントグラフト3種類を用いたTEVARの長期的結果を、観血的手術を実施した対照群の結果と比較した。

方法
臨床試験に参加した患者の、人口統計的・臨床X線パラメータを予測的に収集し、 Gore TAG (55)、Medtronic Talent (36)、およびCook TX2 (15)のデバイスを評価した。結果は、同時期の45名の観血的手術の対照群と比較された。分析には、詳細な臨床情報とX線情報が利用できた。標準的な一変量、生存率、回帰法が使われた。

結果
研究期間(1995~2007年)に、106名の患者がTEVARに参加し、観血的手術の対照群は45名だった。TEVARの患者はより高齢で糖尿病や腎不全のような併存疾病が有意に多かった。TEVARの患者は2.3 ± 1.3のデバイスが移植されていた。死亡(TEVAR=2.6%、観血的手術=6.7%、P=.1)、麻痺(TEVAR=3.9%、観血的手術=7.1%、P=.2)、24時間以上の長期挿管(TEVAR=9%、観血的手術=24%、P=.02)は、観血的手術の方が多い傾向があった。10年間の全生存率は、どの群でもにたようなものだった(ログランク P=.5)。遅発性脂肪の多変量予測因子としては、年齢、慢性閉塞性肺疾患、糖尿病、慢性腎不全などがある。TEVARと観血的手術の利用は、死亡率には影響しなかった(ハザード比0.9、95%信頼区間0.4~1.6)。TEVAR群の5年以上のX線追跡では、大動脈の平均直径は61mmから55mmに減少していた。TEVARの患者の治療部分に10年以内に再介入を受けなくて済む率は85%だった。

結論
TEVARは、胸部大動脈瘤を治療する安全で効果的な手技で、手術中の結果は胸部大動脈の観血的な修復より向上し、長期的な結果は観血的な修復と同様である。TEVARで治療された大動脈瘤の直径は、初期には縮小し、その後長期的には安定していた。

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B型大動脈解離の血管内修復

ソース:http://circinterventions.ahajournals.org/content/early/2013/08/06/CIRCINTERVENTIONS.113.000463

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大動脈解離臨床試験におけるステントグラフトのランダム化調査の長期的結果

背景 - 胸部大動脈の血管内修復(TEVAR)は、B型大動脈解離の治療コンセプトを代表している。合併症のない解離に対するTEVAR後の長期的な結果と形態学はまだ知られていない。

方法および結果 - 適切なB型大動脈解離の患者合計140名が、至適薬物治療+TEVAR(n=72)と至適薬物治療のみ(n=68)の間でランダム化され、指標手技の2~5年後のランドマーク統計分析を利用して、大動脈のみの結果、全死因の結果、疾患の進行がそれぞれ分析された。群間の結果の比較にはコックス回帰が使われた。全分析は包括解析(ITT)ベースで行われた。5年後の全死因死亡率のリスク(11.1%対19.3%、P=-0.13)、大動脈のみの死亡率(6.9%対19.3%、P=0.04)、疾患の進行(27.0%対46.1%、P=0.04)は、TEVARありの方が至適薬物治療のみよりも低かった。ランドマーク分析は、2~5年間のあらゆるエンドポイント、たとえば、全死因死亡率(0%対16.9%、P=0.0003)、大動脈のみの死亡率(0%対16.9%、P=0.0005)、疾病の進行(4.1%対28.1%、P=0.004)でのTEVARの利点を示唆している。1年および1カ月のランドマークでも、整合する結果を示している。選択的TEVARの5年後の生存率の改善と疾病進行の減少は、症例の90.6%でステントグラフト誘発の偽腔の血栓化に関連付けられている。

結論 - このB型大動脈解離の生存者の研究において、TEVARと至適薬物治療の併用は、大動脈のみの生存率の5%改善と、疾病進行の遅延に結び付いている。適切な解剖学的構造を持つ安定したB型解離において、長期的結果を改善するために、先手を打ったTEVARを検討すべきである。

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