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大動脈解離用語集

A

  • AAA=abdominal aortic aneurysmの略
  • abdominal aortic aneurysm=腹部大動脈瘤
  • AD=Aortic Dissectionの略
  • aortic aneurysm=大動脈瘤
  • aortic dissection=大動脈解離

C

  • classic aortic dissection=古典的大動脈解離
  • communicating aortic dissection=偽腔開存型大動脈解離

  • dissecting aneurysm of the aorta=解離性大動脈瘤

  • entry=入口部
  • enlargement=(解離・偽腔の)拡大
  • extension=(解離の)進展

F

  • false aneurysm of the aorta=偽性大動脈瘤
  • false lumen=偽腔
  • FL=false lumenの略
  • flap=フラップ
  • fusiform type aortic aneurysm=紡錘状大動脈瘤

I

  • IAAA=inflammatory abdominal aortic aneurysmの略
  • inflammatory abdominal aortic aneurysm=炎症性腹部大動脈瘤
  • initial tear=主な裂口
  • intramural hematoma=壁内血種
  • intramural hemorrhage=壁内出血

  • non-communicating aortic dissection=偽腔閉鎖型大動脈解離

  • pseudo aneurysm of the aorta=仮性大動脈瘤
  • primary tear=主な裂口

  • re-canalization=再開通
  • re-dissection=再解離
  • re-entry=再入口部
  • rupture=破裂

  • saccular type aortic aneurysm=嚢状大動脈瘤

T

  • TAA=thoracic aortic aneurysmの略
  • TAAA=thoracoabdominal aortic aneurysmの略
  • tear=裂口、裂孔、亀裂、皹裂、内膜裂口
  • thoracic aortic aneurysm=胸部大動脈瘤
  • thoracoabdominal aortic aneurysm=胸腹部大動脈瘤
  • thrombosed type aortic dissection=血栓閉塞型大動脈解離
  • true aneurysm of the aorta=真性大動脈瘤
  • true lumen=真腔
  • TL=true lumenの略

  • ULP=ulcer-like projectionの略
  • ulcer-like projection=潰瘍様突出像

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大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン(2011年改訂版)

ソース: http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_takamoto_h.pdf

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急性B型大動脈解離に対するステントグラフト治療

はじめに
急性B型大動脈解離に対する基本的な治療は,降 圧薬を用いた保存療法である.しかし,解離に伴う 合併症のある症例では,侵襲的治療が必要となる. 以前は人工血管置換術あるいはバイパス術を含む外 科的治療が唯一の治療法で,カテーテル治療の経験, 技術の乏しい施設においては現在もなおこれらの方 法が採用されている.しかし,1990年代に経皮的開 窓術が開発され,さらにベア・ステント,ステントグ ラフトの登場によって,合併症のある急性B型大動 脈解離に対する治療戦略は大きく塗り替えられてい る1).本稿では急性B型大動脈解離症例におけるステ ントグラフト治療(thoracic endovascular aortic repair;TEVAR)の適応,方法について自験例を交え て解説する.

ソース: https://www.jstage.jst.go.jp/article/shinzo/45/9/45_1096/_pdf

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開存B型大動脈解離慢性期における治療戦略

要 旨:Stanford B型は内科的治療を選択すべきとされてきたが,もはや慢性期においては開存 B型症例の予後は不良であることが知られており,実際に開存偽腔は慢性期の独立かつ強力な予後 不良因子であることが統計学的に示されている。よって,慢性期における開存B型症例に対しては 内科的治療にこだわることなく,必要であれば手術やステントグラフト挿入などの侵襲的治療をた めらわずに施行し,瘤破裂および再解離などの致命的eventを起こさないよう管理をすべきである。

ソース: http://j-ca.org/wp/wp-content/uploads/2016/03/4602_w5.pdf

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B型解離:わかっていること、わかっていないこと

ソース: http://evtoday.com/2016/11/type-b-dissections-what-we-know-and-what-we-dont/

翻訳はGoogle+より転載

B型大動脈解離(TBAD)は、病理や患者個人固有の特性の厳密な理解が必要となる、複雑な病態である。大動脈解離は、一般に、時系列の情報(急性、準急性、慢性)や臨床所見情報(合併症あり、合併症なし)に加えて、解剖学的基準によって分類される。解剖学的には、解離は、上行大動脈または大動脈弓が関与する近位部解離(スタンフォードA型、ドゥベイキーI型、II型)と、上行大動脈が関与しない遠位部解離(スタンフォードB型、ドゥベイキーIII型)に分類される。

スタンフォードおよびドゥベイキーの分類は十分に確立されており、観血的再建術と内科的治療のどちらがよいかなど、臨床意志決定のガイダンスを与えてくれるが、大動脈解離の血管内治療の時代において、これらにはさらなる臨床的支援が必要だ。
デイク等が提案したニーモニックベースのアプローチでは、胸部血管内大動脈再建術(TEVAR)を検討する際に、TBADの侵襲的治療の意思決定に影響を与える6つの要因を評価した:(1)症状発症後の持続期間、(2)主エントリ亀裂の位置、(3)大動脈のサイズ、(4)大動脈の関与する部分の範囲、(5)解離の合併症、(6)偽腔。

わかっていること

TBADのあらゆる患者にとって、よい内科的治療が不可欠

大動脈解離の患者の内科的治療は、高血圧・高心拍数・心室収縮による大動脈壁の応力を軽減することにより、TBADの進行を遅らせる。したがって、胸部大動脈疾患の患者の診断や管理に関するマルチソサエティ診療ガイドラインの示唆するこのような要因に取り組むためには、内科的治療を施すべきであり、大動脈解離の治療においては、β阻害薬が第一選択肢を代表する。急性解離の場合、このガイドラインでは、心拍数を60bpm未満に調整し、収縮期血圧を100~120 mmHgにして、低血圧と臓器潅流の間のバランスを達成することを推奨している。

急性の併発TBADの最善の管理はTEVARで実現されることが多い

急性併発B型解離の侵襲的管理は、過去20年で著しく変化し、耐久性に関する長期的なエビデンスはまだないものの、血管内再建術が治療の選択肢となっている(図1)。観血的手術による再建に比べると、TEVARには、手術死亡率や初期死亡率といった好ましい結果の意味で明瞭な利点がある。さらにTEVARは観血的手術に比較しよりすぐれたQOLを提供し、1年間のコストもより低い。したがって、併発TBADの症例の治療法の第一選択肢としては、TEVARを提供すべきである。観血的再建術は、結合組織系の障害を持つ患者にとっておくべきである。このような患者では以前、観血的再建術を使って素晴らしい結果が報告されている。

急性併発TBADのTEVAR治療の目標は、主エントリ亀裂をステントグラフトで塞ぎ、偽腔の血流を真腔に導くことにより、減圧を図ることである。真腔の圧縮や崩壊による臓器灌流不全や肢虚血の場合、血流を真腔に流すことは、影響を受けた臓器や腎臓側枝、あるいは腸骨動脈の再灌流にもっとも効果的である。

TBADを初期にTEVARで治療した際の、長期的な大動脈の組織修復はより優れている

「大動脈解離におけるステントグラフトの調査・長期間追跡を含む(INSTEAD-XL )」という研究において、TEVARは、最適な内科的治療のみと比べて、5年間の追跡期間の全死因死亡率(7% vs 19%; P < .05)および総直径の変化(27% vs 46%; P < .05)の抑制を実現することができた。INSTEAD-XLとIRADの両方が示唆しているのは、最適な内科治療単独にくらべて、TBADにおける好ましい組織修復が実現されているということだ。

わかっていないこと

合併症のないTBADとは

ここ数年間のいくつかの発表が示唆したのは、典型的なパラメータ以外に、合併症を伴うTBADを示す、破裂、55 mm以上の動脈瘤、臓器潅流不全などの解剖学的要因が、動脈瘤性拡張や後期の有害転帰を予測する、ということだ。TBADの後期合併症の予測因子は、胸部大動脈の40 mmを超える早期拡張、22 mmを超える偽腔の存在、サイズ10 mmを超える近位部のエントリ亀裂、および、大動脈内側の湾曲部における位置や左鎖骨下動脈との近さなどである。さらに、特に内科的に管理された場合、周期的な痛みや治療抵抗性の高血圧が、院内死亡率の増加に関係する臨床兆候として表れる。

急性TBADの治療に関係する、臓器潅流障害の正確な定義とは

コンセンサス論文やガイドラインでは、TBAD後の腎臓臓器潅流障害はただちにTEVARで治療すべきであることに合意しているが、臓器潅流障害の厳密な定義はまだ確立されていない。潅流は、全腎動脈の約20~30%の偽腔で発生し、CTスキャン中のdelayed uptake of contrast(コントラストの遅延吸収?)に結び付く。だが、腎臓臓器潅流障害のX線学的兆候のない患者の一部は、インデックス事象の後腎機能の悪化を経験する(図3)。腎動脈の超音波は有用な情報を提供するが、そこには、慢性の臓器潅流障害による腎機能の「静かな」悪化は含まれない。どの患者がTBAD後に慢性の腎臓臓器潅流障害を引き起こすかを、より正確に判断することが、最適な治療戦略を判断するうえで、重要な要因になってくる可能性が高い。

PETTICOAT技法は、大動脈の組織修復を促進する上で効果的か?

エントリ亀裂を覆う近位部のステントグラフトと、非被覆ステントとの組み合わせ(PETTICOAT技法)は、持続的な臓器潅流障害や真腔の崩壊を伴う患者に対する治療選択肢であり続けている。真腔の臓器潅流は、大多数の場合、メインの被服付きのステントグラフト部分を留置した後に達成されるが、あらゆる腎臓臓器血管の適切な血流を回復するために、追加の処置を必要とする患者もいる。
臓器潅流不全を減らすための臓器部分の被覆ステントグラフトより遠位部に自己拡張型非被覆ステントを移植するというコンセプトは正しいと見なされている。けれども、この技法はまだ比較研究で確認されていない。非被覆ステントを利用する可能な最適な臨床的状況に関する議論はまだ解決されていない。けれども、PETTICOAT技法は、胸部や腹部の大動脈にある偽腔の容積を有意に減らすことなく、真腔のより速い拡張を促進する。これこそが、後記の再介入のもっとも一般的な理由である。

逆行性の大動脈弓の関与を伴う急性B型解離をどのように治療すべきか

解離した大動脈の近位部にエントリのある急性TBADは、逆行性の壁内血種のため、大動脈弓(あるいは上行大動脈にすら)に影響を与えることがある。このような患者は、左頸動脈のoverstentingを伴う標準のTEVARの着陸ゾーンは大動脈の健康な部分には相当しないことを考えると、血管内手術と大動脈弓の観血的手術との間のグレーゾーンにある。最近のIRADの出版物では、大動脈弓の関与の存在は、血管内手術で治療された患者の早期・後期の結果に有意な影響を与えないことを示唆している。ただし、このコホートの患者でステント・グラフトで治療された者は少ないが。心臓血管外科医は、上行大動脈の壁内血種を、観血的手術の適応症と見なしている。それには上行大動脈の上冠状・部分弓部置換術も含まれる。この推奨は、主エントリ亀裂の位置によって変わることはなく、逆行性の大動脈弓や上行大動脈の関与の症例もTEVARで十分治療できる。逆行性のA型解離のリスクを減らすためには、このような患者を標準のTEVARで治療すべきか、それとも、観血性の大動脈弓の修復を推奨するべきか、と言う疑問に答えるための十分な証拠は現在まだない。

ステントグラフトに誘発された新たなエントリ亀裂を避けるためには、

大動脈近位部の左鎖骨下動脈の高さでの直径は、通常、遠位部のランディングゾーンの高さでの大動脈直径よりも大きい。大動脈遠位部の真腔の直径はより小さいことを考慮に入れずに、グラフトのサイズを近位部の直径に合わせたときの、真腔内の半径方向力を仮定するリスクは、ステントグラフトの遠心端における解離フラップの亀裂につながる可能性がある。ステントグラフトに誘発された新たなエントリ亀裂(SINE)は、偽腔を再加圧して、偽腔の拡大につながる可能性がある。この問題を解決するために、先細りの部品を使うと、遠位部のSINEの比率を減らし、長期的な結果の改善につながる可能性がある。スピア等は、クロワッサン型の真腔の長い側を利用して、ステントグラフトの遠心端のサイズを、大きすぎないように調節することを提案している。これは、筆者たちがSINEを避けるために従った推奨である。

TBADに介入する最善のタイミングは?

合併症のないTBADへのステント留置術に対する抵抗は、「INSTEAD XL」研究の結果によっておおむね減少したが、急性期(0~14日)におけるステント留置術が、最善の内科的治療に比べて、より否定的な結果に結びつくかどうかは、まだはっきりしていない。逆行性のA型解離はよりリスクが高いとみなされており、解離膜はより易損性があり、したがって再建もより複雑になるかもしれない。手術者のほとんどは、TBADに対するTEVARの時間枠を15~90日にすることを好んでいる。

慢性解離の治療における、偽腔閉塞療法および開窓型/分岐付きステントグラフトの役割とは

TEVARを施術した患者の3分の1では、解離した大動脈の動脈瘤性拡張が進行する。もっとも一般的に関与する部分は、胸部大動脈であり、その次は、腹部大動脈である。胸腹部大動脈の偽腔の潅流を完全に排除するために、胸腹部の開窓型/分岐付きステントグラフトに直接進むことは可能だが、この処置には熟練した血管内手術の技術が必要であり、高いエンドリーク率や脊髄虚血のリスクに結びついている。胸部大動脈だけが動脈瘤であり、偽腔の腹部だけが拡張している症例の大多数では、胸部を腹部から隔離することにより、再建を胸部大動脈だけに制限することは可能なように見える。これは、キャンディ・プラグ法やニッカーボッカー法のような偽腔閉塞技法を利用することにより実現できるが、コイルとプラグのような標準的な血管塞栓材によっても実現できる(図4)。

結論

急性期か慢性期かに関わらず、この複雑な疾患をよりよく理解する必要があるのは論じるまでもなく、これは依然として、医者が答えのない疑問に直面することの多い、物議を醸す話題であり続けている。

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慢性B型大動脈解離向けのTEVAR

ソース: http://evtoday.com/2016/01/supplement2/tevar-for-chronic-type-b-aortic-dissection/

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慢性B型大動脈解離の偽腔の拡張を避ける治療戦略の議論、および、血管内療法による治療。

著者たちが、スタンフォードB型大動脈解離の治療のために、胸部血管内大動脈再建術(TEVAR)の処置を始めてから23年がたった。1998年に著者たちは、発症から6カ月以内のB型解離の侵入部位をステントグラフトで閉じることは、よりよい臨床結果に結びつき、偽腔のサイズ縮小につながることを報告した。しかし、現実の臨床診療では、TEVARはタイミングよく実施されるとは限らず、偽腔の中に動脈瘤が形成された後で行われることが多い。そのような解離性動脈瘤の症例においては、TEVARは偽腔を退縮させる上で効果的とは限らない。一方、観血的手術では、拡張した胸腹部大動脈を人工の移植片と置換する必要がある。解離性動脈瘤は肥大して胸腹部にまでおよんでいることが多いからだ。その結果、肋間動脈や腰動脈は開存したままになり、観血的手術の途中で盗血現象が発生する確率が高く、対麻痺の発生が増えることになる。結局、B型大動脈解離の治療において、偽腔拡大後に治療的介入をすると、結果は悪く、より大きな困難に遭遇する。この論文では、著者たちはまず臨床例2例を提示し、次に慢性B型大動脈解離の治療戦略を論じる。この治療戦略では、偽腔の拡大は避けられ、拡大が起こった場合でも、血管内療法で患者を治療することができる。

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大動脈解離における経腔的ステントグラフト留置術後の偽腔の変化

ソース: http://circ.ahajournals.org/content/111/22/2951

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背景 - 経腔的ステントグラフト留置術(TSGP)は、新しい、より侵襲的でない処置で、大動脈疾患の再建のための選択肢として認識されるようになった。大動脈解離のTSGPを使った治療は、初期の結果はよいが、長期的な結果と偽腔の変化については、詳しく解明されていなかった。

方法と結果 - 解離した大動脈に主な亀裂のある49名の患者に対してTSGPが施され、追跡期間は4カ月から6年だった。患者の内32名が急性発症であり、17名が慢性期の解離だった。急性発症の症例の内、15名がスタンフォードA型の逆行性解離だった。TSGPの後、定期的に拡張スパイラルCTが実施された。スタンフォードA型の症例のうち14名(93%)の上行大動脈の偽腔が3カ月以内に完全に消滅した。急性発症の解離17名と慢性解離の患者11名に対しては、CT研究が2年以上続けられた。治療前の下降大動脈の近位部、中位部、遠位部の偽腔の直径の平均は、急性発症解離群ではそれぞれ15.9、16.2、15.6 mm、慢性解離群ではそれぞれ28.1、25.2、21.0 mmだった。治療2年後の偽腔の直径は、急性発症解離群ではそれぞれ、3.0、3.7、3.1 mm、慢性解離群ではそれぞれ10.6、10.5、11.9 mmだった。TSGPの2年後の胸部大動脈の偽腔は、急性発症解離群では76%が消滅し、慢性解離群では36%が消滅していた。TSGP後に破裂した例は見られなかった。

結論 - 偽腔の完全な消滅は、急性発症の症例の方が、慢性症例よりも起こりやすい。

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大動脈解離における血管内ステントグラフト留置術:メタアナリシス

ソース: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16227309

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目的 この論文では、下降大動脈解離の患者の間での血管内ステントグラフト留置術の臨床的成功、合併症、結果に関する入手可能なあらゆる公開データをまとめた。

方法と結果 大動脈解離の患者3名にわたる逆行性血管内ステントグラフト留置術に関する公開された全シリーズのメタアナリシスを実施した。研究数39、関係した患者は計609名が含まれる。患者の98.2+0.5%で手術成功が報告された。重大な合併症が報告されたのは11.1+1.4%で、もっとも恐れられる神経系の合併症は2.9+0.7%の患者で報告された。手術中の卒中は対麻痺より多かった(1.9+0.6% 対 0.8+0.4%)。合併症は、ステントグラフト留置術を急性大動脈解離に施した患者の方が、慢性大動脈解離に施した患者より有意に多かった(21.7+2.8% 対 9.1+2.3%、P¼0.005)。全体の30日間の全死亡率は5.3+0.9%であり、急性大動脈解離の患者の方が、慢性大動脈解離の患者よりも、3倍多かった(9.8+2.2% 対 3.2+1.4%、P¼0.015)。さらに、患者の2.8+0.7%が平均追跡期間の19.5+7.1カ月の間に死亡した。カプラン・マイヤー分析によると、6か月間の全生存率は90.6+1.6%、1年間の全生存率は89.9+1.7%、2年間の全生存率は88.8+1.9%だった。

結論 スタンフォードB型大動脈解離の血管内ステントグラフト留置術は、技術的に可能であり、選択されたコホートにおける成功率は.95%だった。侵襲性は最小限だが、重大な合併症は、presentationのacuityに応じて、14–18%の患者で発生した。対麻痺の発生は極めて少なかった。この新しい治療戦略の急性期および中期の死亡率は、外科手術に比べれば良好だが、合併症のない大動脈解離におけるステントグラフト留置術と内科的治療を比べるには、さらなる研究が必要だ。

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大動脈解離を生き延びた者の新たな希望

ソース: https://www.news-medical.net/news/2007/07/26/28064.aspx

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大動脈解離はしばしば誤診され、直ちに治療を受けないと死ぬ可能性がある。俳優のジョン・リッターは2003年に大動脈解離で亡くなった。

より優れた医用画像と投薬・外科手術・カテーテルベースの手法のおかげで、この大動脈解離と呼ばれる危機を患者が生き延びる確率は増えた。だが、退院した患者は、4分の1の確率で数年以内に死ぬ。そして、誰が最も死ぬリスクが高いのか、誰がもっとも外科手術その他の治療の恩恵を受ける可能性があるのか、を医者が予測するための信頼性の高い方法がなかった。

研究者の国際チームが7月26日に「New England Journal of Medicine」に発表した研究は、大動脈解離を生き延びた患者に希望を与え、医者にガイダンスを与えるかもしれない。ミシガン大学の循環器病センターの専門家に率いられた研究者たちは、大動脈解離の患者の退院後の死亡リスクを予測する新たな方法、および、そのリスクの背後にあるメカニズムの新たなモデルを提案した。

彼らのモデルは、現代の医用画像スキャンで容易に観察できる現象に着目した。それは、大動脈の血管層が玉ねぎのように2つの層に分かれたときに作られたチャンネル内の血栓だ。この「偽腔」と呼ばれるチャンネルは、「真の」腔に沿って走っている。「真の」腔は、大動脈の中央にある空洞で、心臓から腹部を通って下に流れる血流のパイプラインとして働く。

大動脈先端の亀裂から偽腔に血が流れ込むと、この新たなチャンネルの中に囚われてしまう。その血は、新たに形成されたチャンネルの下方にある小さな開口部から、流れだせるようになっていることが多い。だが、この開口部が大きくないと、偽腔内の血流は遅くなり、血圧が高くなり、血栓が形成される。

この研究の示すところによれば、退院後の死亡のリスクは、偽腔の部分的な血液凝固(血栓)を経験した患者の方が、偽腔に血栓のない「開存型」の患者よりも2.5倍も高い。偽腔が凝固した血で完全に塞がった(あまり例は多くないが)患者の死のリスクは、その中間である。

「これは、どの患者がもっとも危険かに関する新たな予測因子になり得ます。この知識は、いつより積極的な治療に進み、いつ自重するかの決断に役立つ可能性があります」と筆頭著者の、ミシガン大学心臓血管医学部の研究員である、医学博士・理学修士のトーマス・ツァイは語る。

この研究では、急性大動脈解離国際レジストリ(IRAD)の一部である、下降大動脈に大動脈解離を持ち、生きたまま退院し、最高3年、もしくは、死ぬまでの追跡調査を受けた患者201名のデータを利用している。

IRADの本部はミシガン大学循環器病センターにあり、ミシガン大学医学大学院、マーディガン財団、バーべディアン大動脈研究基金の部分的な支援を受けており、11カ国の22の大病院のデータを保持している。IRADはこの比較的まれな容態の治療と患者の結果に関するデータを集めて、研究者が、1病院で収集できるものよりも大量のデータに基づいて、より科学的な結論を導き出すことを可能にしている。

上席著者のキム・イーグル医学博士は、IRADの主要研究員だ。イーグル博士は言う。「ミシガン大学やIRADでは、大動脈疾患の科学的発見において新たな時代を切り開きつつあると信じています。画像解析や大動脈疾患相関の遺伝的関連の進歩を利用して、このケア領域全体が様変わりするでしょう。」イーグルは、ミシガン大学の心臓血管医学のAlbion Walter Hewlett教授であり、ミシガン大学循環器病センターのセンター長だ。

ツァイとミシガン大学医用生体工学部の同僚は、IRADのデータに加えて、大動脈内の状況をシミュレートした人工材料を利用して、大動脈解離の偽腔モデルを研究している。

偽腔内の血圧や裂けた大動脈壁の物性や応答は、すべて、部分的血栓に関連すると見られる高い死亡リスクに一定の役割を果たしている可能性がある。データの示唆するところによれば、部分的に血栓化した偽腔内の収縮期血圧は、大動脈内の収縮期血圧よりは低いが、拡張期血圧は偽腔内の方が高い。このことが、(部分的に血栓化した)偽腔内の平均血圧が、開存型や完全に血栓化した偽腔を持つ患者の偽腔内の平均血圧より高いことにつながっている。

またツァイは、ミシガン大学のIVRのデビット・ウィリアムズ医学博士が偽腔を研究したことや、ミシガン大学の血管外科医のラモン・バーガー医学博士が、ステントグラフトで治療した腹部大動脈瘤に類似のモデルにおいて、エンドリークのダイナミクスを研究したことや、この研究や他の世界中の研究者の研究が、新たなデータから提案されたモデルにさらなる説得力を与えることを指摘した。だが、この偽腔モデルが正確かどうかは、先見的研究や他の検証努力によってしかわからない、と彼は言う。

このNEJMの論文は、IRADの病院への入院を認められた、開存型の偽腔を持つ患者114名、部分血栓化した偽腔を持つ患者68名、そして完全に血栓化した偽腔を持つ患者19名の遡及的な臨床データに基づいている。

3年の追跡期間が終わったとき、25パーセント近くの患者が死亡した。だが、死亡リスクの差は衝撃的だった。 開存型の偽腔を持つ患者の13.7パーセントが死亡したのに対し、部分的に血栓化した患者は31.6パーセント、完全に血栓化した患者は22.6パーセントが死亡した。この差は、他の因子を補正した後でも維持された。

この研究者たちは、偽腔の重要性に加えて、アテローム性動脈硬化症や大動脈瘤の既往症を持つ患者の方が、追跡期間中に死亡する確率が高いことも発見した。大動脈瘤と大動脈解離が違うのは、大動脈瘤は血管の弱くなった部分に形成された大動脈の隆起を伴うが、血管壁の層ははがれないままであることだ。

患者の大多数は60代の男性であった。患者のほぼ全員が、病院到着後1日以内に、CT、MRI、経食道心エコー(TEE)などの断層撮影技術を使って診断を受けていた。患者が最初に治療を受けたのは、全員1996~2003年の間だった。近年、医用画像はさらに進歩し、高速走査により、(後述の3つの状態のどれでも起こり得る症状である)突然の胸痛や背部痛を訴える患者の大動脈解離、肺塞栓症、心臓発作を区別することが可能になっている。

病院では、どの患者も血圧や心拍数を正常化する薬を服薬しており、患者の73パーセントは、受けた治療が投薬だけだった。

18パーセント近くは、亀裂を修復する手術を受け、9.5パーセントは、血液が偽腔に侵入するのを防ぐステントグラフト、もしくは、偽腔下部の開口部を増やす造窓術のどちらかまたは両方の血管内手術を受けた。

大動脈解離における血管内ステントグラフトの利用増加の現在の傾向は、偽腔への血流を防ぐと完全な凝固につながり、それによってチャンネル内の圧力を減らし、段階的な治癒につながる可能性がある、という信念に基づいている、とツァイは指摘する。

だが、このような患者に対しては、血管内治療も外科治療も無リスクではない。麻痺や他の問題のリスクを伴う。そして、ステントグラフトを大動脈解離の最善の内科的治療と比較する臨床実験は、どちらも似たような結果であり、軽々しく踏み込んではならないことを示唆している。

偽腔の血栓化リスクモデルが、医師にとって役に立つツールであることが明らかになった場合、大動脈解離の患者に対する通常のアドバイスに、診察後6~12カ月ごとの通常のMRスキャンやCTスキャンに加えて、特殊な画像プロトコルによって血栓化の範囲を調べることが、推奨されるかもしれない。

ミシガン大学では現在、循環器病センターの大動脈疾患の領域横断型のプログラムの一環として、大動脈解離の患者の偽腔がどのように変化するかを長期的に追跡するという前向きな研究を実施している。この研究では、解離の経過初期や後期のより早い診断を可能にするかもしれない血液マーカーの特定を追求し、長期的なリスク予測をさらに精密にするために働いている、とイーグルは語る。ミシガン大学の外科医、G・マイケル・ディーブ医学博士、ヒマシュ・パテル医学博士、ギルバート・アプチャーチ医学博士たちは、観血的手術やステントグラフトの改良が、どのように生存率を向上させ合併症を減らすかを研究している。

この学会誌では、提案された偽腔血栓化のモデルと偽腔内の圧力の影響をアニメーション化したものを準備した。このアニメーションはhttp://www.nejm.orgでオンラインで利用するか、この学会誌のメディアリレーションオフィス(mediasupport@nejm.org)にリクエストして入手することができる。

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偽腔開存型の大動脈解離の計算フロー解析による結果予測

ソース: https://link.springer.com/article/10.1007/s13239-014-0182-x

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B型大動脈解離の院内生存率はA型よりよいが、患者の短長期の結果には課題が残り、50~80%が5年以内に死ぬ。解離関係の合併症としては、大動脈の急拡大、切迫破裂、臓器灌流障害などがある。著者たちの目標は、解離した大動脈に開存偽腔をもつ患者の血行動態との関係を評価することだった。2007年~2013年の間に入院を認められた、B型大動脈解離の患者25名のCTスキャンから計算して再構築された、患者固有の大動脈形状に対して、計算流体力学的分析が行われた。患者のエンドポイントとしては、急性合併症の発達と慢性動脈瘤の進展が使われた。解剖学的変数と血行力学的変数が関連付けられ、偽腔フローの独立した決定因子を求めるために回帰分析が行われた。速度流線により、B型大動脈解離の偽腔内をらせん状にゆっくり移動するフローが明らかになった。血圧と血管壁のせん断応力は患者によって顕著に異なり、それはB型大動脈解離の形状に依存していた。最後に、線形回帰分析により、エントリ亀裂の高さが開存偽腔を通過する血流の有意な予測因子であることが明らかになった。エントリ亀裂が大きくなるほど、開存偽腔内の血流も増え、したがって解離関係の合併症のリスクも増える。計算フロー解析は、どの患者に有害事象が発生するかのより信頼性の高い予測につながり、B型大動脈解離の治療に関する臨床的意思決定プロセスに役立つかもしれない。

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B型急性大動脈解離の長期的結果に対する開存偽腔の影響

ソース: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15296897

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目的:
もっとも効果的な治療法を判断するため、筆者たちは急性期に手術を行わなかったB型大動脈解離と偽腔閉鎖型の患者の臨床経過の詳しい比較研究を行った。筆者たちは、開存偽腔の結果に対する影響を調べた。

方法:
B型急性大動脈解離の患者138名のCTスキャンが調べられた。138名の患者のうち、110名が内科的治療を受け急性期を生き延びた。筆者たちはこの110名の患者の結果に注目した。そのうち62名は内科的治療の後偽腔が血栓化しており(血栓化群)、48名は内科的治療の後偽腔が開存していた(開存群)。筆者たちは、この110名の患者の結果に影響を与えた因子を調査した。研究のエンドポイントは、全死因による死亡、解離関係の死亡(大動脈破裂、術前死、臓器虚血による死)、および解離関係のイベント(大動脈破裂、手術)の3つとした。偽腔開存群に対しては、長期的な結果に影響した因子を調べた。

結果:
偽腔の開存は、解離関係の死亡(P=0.038、ハザード比=5.6、信頼区間=1.1-28)や解離関係のイベント(P=0.000、ハザード比7.6、信頼区間=2.7-22)とは独立したリスク因子であったが、全死因による死亡に対してはそうではなかった(P=0.769、ハザード比=1.2、信頼区間=0.45-2.91)。偽腔開存群の中で、大動脈遠位部のもっとも拡張した部分の位置は、解離関係の死亡(P = 0.026、ハザード比=13.6、信頼区間=1.4-135)や解離関係のイベント(P = 0.048、ハザード比=2.6、信頼区間=1.0-6.9)とは独立したリスク因子であった。

結論:
偽腔の開存は、B型大動脈解離において、独立した強い予後因子である。害動脈遠位部のもっとも拡張した部分の位置は、偽腔開存型の患者の有意なリスク因子である。

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偽腔開存型大動脈解離の長期的な結果

ソース: http://circ.ahajournals.org/content/125/25/3133

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エントリーの亀裂のサイズと位置の予測的役割

背景 - 大動脈解離の開存偽腔は予後不良に関連付けられてきた。筆者たちは、この状態の自然な進化と予測因子を評価することを目標とした。

方法及び結果 - 継続患者184名、うちA型で外科手術を受けた患者が108名、B型で内科的治療を受けた患者が76名が、偽腔開存型の急性大動脈解離の後退院した。退院前に経食道心エコー検査が行われ、3か月後と以後毎年1回CTが行われた。追跡期間の中央値は6.42年だった(第1四分位~第3四分位:3.31–10.49)。追跡期間中に、49名の患者が亡くなった(A型22名、B型27名)。31名は突然死だった。外科治療または血管内治療が指示されたの症例は、A型10件、B型25件だった。突然死や外科・血管内治療を避けての生存率は、3、5、10年でそれぞれで0.90、0.81、0.46だった。多変量解析により、下降大動脈のベースライン最大直径(ハザード比 [HR]: 1.32 [1.10–1.59]、P=0.003)や近位位置(HR: 1.84 [1.06–3.19]、P=0.03)やエントリ亀裂(HR: 1.13 [1.08–1.2]、P<0.001)は、解離関係の有害事象の予測因子だったのに対し、死亡率は下降大動脈のベースライン最大直径(HR: 1.36 [1.08–1.70]、P=0.008)やエントリ亀裂サイズ(HR: 1.1 [1.04–1.16]、P=0.001)やマルファン症候群(HR: 3.66 [1.65–8.13]、P=0.001)が予測因子になっていた。

結論 - 偽腔開存型の大動脈解離は、合併症のリスクが大きい。マルファン症候群や大動脈の直径に加えて、解離近位部に位置する大きなエントリ亀裂が、より早期の積極的な治療の恩恵を受ける可能性のある、高リスクな患者サブグループとして特定された。

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降圧剤が性機能に与える影響

ソース: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1684081

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降圧療法に従った患者は、薬物誘発性の性機能不全を最小化することで、改善できる可能性がある。潜在的な副作用としては、処方された薬剤によって、インポテンツ、リビドーの低下、射精障害、女性化乳房がある。性機能不全にもっともよく関連付けられる薬としては、メチルドーパ、クロニジン、非選択性のベータアドレナリン遮断薬、カリウム保持性利尿薬のような中枢性の降圧剤がある。チアシド系利尿薬はインポテンツの原因になるが、それを除けば性機能不全に果たす役割は最小限だ。α遮断薬やアンジオテンシン転換酵素阻害薬(ARB)やカルシウムチャンネル遮断薬が性機能不全に悪影響を与えることはほとんどない。治療を始める前に適切な病歴を入手することが重要だ。患者に性機能不全が発現した場合には、異なる種類の薬剤を試すことができる。

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降圧薬とうつ病

ソース: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2078996

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降圧薬とうつ症状の関係は40年以上も前から認識されていた。近年では、うつ病の病原学における神経伝達物質の役割の理解が、降圧薬がうつ症状を引き起こす仕組みの理解に役立つようになった。今では、うつ症状の有機的な性質の裏には、生体アミンの欠乏があり、高血圧の治療に使われる薬の多くは、このシステムに干渉すると信じられている。今では、ㇾぜルビンとアルファ・メチルドーパの両方が、中枢神経系への作用を通じて、うつ症状を導入もしくは悪化させるという有力な証拠がある。また、ベータ遮断薬との関係も暗示されているが、このような薬とうつ症状の関連を支持するデータは、そこまで確実なものではない。グアネチジン、クロニジン、ヒドララジン、プラゾシンがうつ症状を引き起こすリスクはほとんどないように見えるが、まれに発生することが報告されている。利尿剤、カルシウム・チャンネル遮断薬、アンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬も、うつ症状との関連はもっとも小さいようであり、したがって、うつ病のリスクがあるときに選択される薬となっている。医師は、どの薬がうつ症状を引き起こしたり悪化させたりするリスクがあるかを知る必要がある。現在入手できる幅広い高血圧治療薬は、リスクの少ない代替薬を提供してくれる。高血圧治療薬を服用している患者は全員、定期的にうつ病の評価を受けるようにして、うつ症状が発生した場合には、病因に薬が果たす役割を疑う必要がある。

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降圧療法のQOLに対する影響

ソース:http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM198606263142602

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著者たちは、軽度から中度の高血圧患者626名のQOLに、カプトプリル、メチルドーパ、プロプラノールが与える影響を判定するため、多施設ランダム化二重盲検臨床試験を実施した。血圧の管理が必要な場合には、ヒドロクロロジアシドを追加した。3群すべて、24週間の治療期間後の血圧管理は同様だったが、プロプラノールを服用した患者の方が、ヒドロクロロジアシドを必要とする者は少なかった。カプトプリルのみ服用、もしくは、利尿剤と併用した患者は、副作用で離脱する率がもっとも低かった(8パーセントに対し、メチルドーパは20パーセント、プロプラノールは13パーセントだった)。睡眠障害、視覚記憶、社会参加などは、どの治療群も同様だった。ただし、カプトプリルを服用した患者は、メチルドーパを服用した患者に比べると、一般的な健康の指標が優位に高く(P<0.05 ~ <0.01)、副作用が少なく、作業成績、視覚監視機能、生活満足度の尺度で高い点数を記録した。また、プロプラノールを服用した患者も、メチルドーパを服用した患者に比べて、より優れた作業成績が報告された。カプトプリルを服用した患者は、プロプラノールを服用した患者に比べて、副作用や性機能障害の報告が少なく、一般的な健康の指標がより大きく改善された((P<0.05 ~ <0.01)

著者たちの発見は、降圧剤のQOLに対する影響はそれぞれ異なっており、その影響は既存の社会心理的な尺度によって評価できることを示している。

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高齢者のQOLと降圧剤

ソース: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1504127

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高血圧は高齢者に多く、推定で高齢者の約10~20%が収縮期(160 mmHg以上)、拡張期(90 mmHg以上)、またはその両方において高血圧を示している。拡張期血圧が高血圧の患者を治療する利点は、European Working Party on High Blood Pressure in the Elderly(EWPHE)、Hypertension in Elderly Patients in Primary Care (HEP)、Swedish Trial in Old patients with Hypertension((STOP-Hypertension)によって示されている。高齢者における収縮期高血圧を治療する利点の証拠は、一つの試験(SHEP: Systolic Hypertension in the Elderly Program)によって提供され、他にも二つの試験の結果が待たれている。だが、利点だけでなく副作用をも含めた、あらゆる治療効果のデータを提供することが重要だ。従来の死亡率、罹患率、副作用の尺度に加えて、降圧療法を受けている患者のQOLも考慮に入れるべきだ。試験中のQOLを測定する方法が論じられ、一定の結果が提示される。

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高齢者のQOLに対する降圧剤の影響

ソース: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15084140

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高齢者の高血圧の管理においては、特に、降圧剤が患者のQOLに悪影響を与える可能性について考慮に入れる必要がある。高齢者のQOLの悪化は、自立性の喪失や治療方法の順守の悪化に結び付く可能性がある。QOLは多因子の変数として認識され、異なる領域(症候性の健康、感情的、生理的、職場社会的、認知的、および生活満足度)に分けることができ、通常は具体的な質問紙や尺度によって調べることができる。高血圧を持つ高齢の患者を評価する際には、症候性の健康、認知機能、活動機能や性機能、などの具体的な領域に特に注意を払う必要があるが、このような機能は年齢そのものや病気によって、すでに低下している。高齢者の長期的な降圧治療がQOLに与える影響を具体的に評価した、いくつかの大規模な治験()の結果によれば、降圧治療全体としては、QOLに悪影響はなく、一部ではQOLの向上すら生み出していることが示されている。QOLに対する影響という意味で、ある種の降圧剤が他の降圧剤に比べて有益か有害か、という質問には基本的に答えが出ていない。長期試験の結果は、利尿剤を使った治療はQOLに対する悪影響にはつながっていないことを示唆している。にもかかわらず、クロルタドリンその他の利尿剤は、他の種類の薬に比べると、男性のリビドーの減退、ED、射精困難などの性機能不全に結び付けられることが多い。プロプラノロールのような脂溶性ベータアドレナリン受容体遮断薬は、QOLに一定の悪影響を与えることが報告されており、抑うつ、記憶機能の障害、勃起障害のような悪影響に結び付けられてきた。ベータ(1)アドレナリン受容体遮断薬や血管拡張性を持つ薬に関しては、比較的良性の影響が記述されてきた。カルシウム・チャンネル拮抗薬は一般にQOLに対する好影響に結び付けられてきたが、特に第一世代のジヒドロピリジンに関しては、高い比率で悪影響や離脱を示した試験もある。カルシウム・チャンネル拮抗薬の使用が認知に悪影響を与える可能性についても懸念されてきたが、このテーマの研究結果は一致していない。ACE阻害薬は通常、QOLに好影響を及ぼすと報告されてきた。このような薬は、血圧管理以外のメカニズムを通じて、認知機能を維持し、向上することすらあるようだ。さらに、多数の研究がACE阻害薬が性機能に好ましい影響を与えると報告している。アンジオテンシンII受容体遮断薬(ARB)は、すぐれたtolerability と低いwithdrawal rateに結び付けられてきた。ARBは、認知機能に干渉しないばかりか改善することもあり、性機能も向上させることが実証されている。QOLの意味で他の降圧剤よりはっきりと優れた効果を持つ降圧剤はないが、現時点での印象では、ACE阻害薬やアンジオテンシンII受容体遮断薬は、少なくとも認知機能や性行動に対する影響という意味では、一定の利点があるかもしれない。

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降圧剤の有害作用

ソース: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7021123

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早期の本態性高血圧は無症状であり、治療期間を通じて無症状のままである必要がある。入手できる降圧剤の数が増えたことを考えると、臨床医はこのような薬の副作用の可能性を熟知する必要がある。非薬物療法(塩分制限、減量、運動)により重点をおき、特に各症例を徹底的に評価することにより、薬理学療法を患者のニーズに合わせて適切に仕立てることができる。潜在的な副作用は、予測できるはずであり、多くは避けることができる。臨床的に有意な副作用は、急速に認知され是正されるはずだからである。このような副作用は、大きく3つに分かれるので、ほとんどの場合には簡単に記憶することができる。(a) 治療効果の誇張に起因するもの、(b)非治療的薬理作用によるもの、(c)非治療的・非薬理的効果に起因するもの。おそらくは特異体質反応の表れ。このレビューでは主に、2番目と3番目の種類の有害作用を扱う。各グループの薬は一般に最初の2分類と共通の副作用を共有しているが、各薬剤にはそれぞれ固有の特異体質副作用がある。

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